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本文為閱讀發表於整形與重建外科醫學期刊Plastic & Reconstructive Surgery 139: 257, 2017
Justin B. Cohen等人的文章"The Importance of Patient Satisfaction: A Blessing, a Curse, or Simply Irrelevant?""病患的滿意度：是祝福，是詛咒，還是不相干？"一文的讀後心得
 

評鑑，評鑑，多少好惡假汝之名？

國內的醫院評鑑可追溯至1978年
當時行政院衛生署與教育部合作開始辦理教學醫院評鑑
初衷為確保實習醫學生之訓練品質
之後衛生署將焦點轉移至醫療品質
於1985年開始辦理精神科醫院評鑑
 1988年開始進行醫院評鑑
並於1999年成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)至今
醫策會於2000年承接地區醫院、區域醫院評鑑
2004年增加辦理醫學中心之評鑑工作
醫院評鑑基準之核心從最早期結構面的硬體設備，轉變為醫療照護執行的過程面及結果面
實際上的影響了台灣醫療的各層面

美國的醫院評鑑則與醫療花費和國民健康的世界排名有關係
2013年平均每位美國人花費9255美金，相當於17.4%的GDP在醫療上
這樣的比例遙遙領先第二位11.8%的荷蘭，
世界其他的已開發國家的醫療花費平均則為9.3%
(依據台灣衛生署的統計資料，台灣則約在6-7%左右)
但是以平均餘命為成績單來看
美國人的平均餘命為79.56歲
遠遠落後摩納哥的89.57歲、以及日本的84.46歲
這形成了美國醫療評鑑的重要理由之一
如何降低醫療花費並提升醫療結果成為重要的評鑑指標之一

不論如何，醫院的評鑑已經是行之有年的現在進行式
 

「這題會考！」考試的題目會影響教學的方向

我以前在求學的時候
不管是學校的老師還是補習班的老師
最常說的一句話就是「這個考試會考」
考試考什麼絕對會影響老師教什麼、怎麼教
同樣的，當病患的滿意度納入評鑑的內容時
滿意度也開始左右醫療決策、與實際的醫療行為

顧客滿意度的調查不是新鮮事
地方餐廳、政府施政部門、網路公司都有自行調查顧客滿意度的方式
同理，病患的滿意度調查也不是新鮮事了
在美國更有像Healthgrades, RateMDs, Vitals與Castle Connolly等網站
長期提供病患評估醫師的滿意度
59%的美國受訪者認為這樣的評估對他們選擇醫師「有些重要」
25%的人在求診之前會事先觀看這些網站對醫師的滿意度
這裡頭又有 1/3 的人認為網站的資訊會「深深影響」他們選擇醫師
回應這樣的結果
不意外醫院裡頭開始會有教育課程來教導醫師與醫療團隊
如何在網路上獲得高滿意度的評價
且如預期
專注在提升病患的滿意度已經影響醫院長期經營的策略

試想如果病患認為看病就是要拿到藥
吃了藥症狀就是要立刻好轉
待在醫院診所等待的時間愈短愈好
在病患與醫院兩方「提高滿意度」的壓力之下
醫師是可能改變治療的方針而轉向容易提高病患滿意度的方式
以人類的動機與行為模式來看
如果滿意度與獲得的報酬連結
這樣的趨動力更為可觀

Hay Group針對來自167間不同醫院組織的醫師進行問卷調查
有66%認為該院所在制定獎勵時優先參考病患的滿意度
僅有39%認為院所是以治療結果為優先的參考
與過去兩年比較，以滿意度為優先的比例增加了23%
這裡傳達的訊息是在醫院領導人的心目中
愈來愈偏向病患滿意度，而非實際的治療結果

Emergency Physicians Monthly的網路調查顯示
有超過40%的醫師會因為病患之前的投訴或滿意度欠佳
而改變治療方針
有25%的醫師會開立不是必要的檢查或藥品
18%讓非必要的病人住院
20%進行非必要的的工作
有超過75%的受訪者認為病患的滿意度評分反而促成醫療品質的下降
90%的人認為病患的滿意度評分降低了他們的工作效率

增加的非必要醫療花費對經濟的影響很可觀
美國在2011年不必要的藥物與檢查共花費了超過2千億美金
非必要的處方嗎啡藥費則達到了5百億美金
另一方面，進行滿意度調查與提供資料的公司
則賺進了大把的鈔票
舉例來說，提供病患滿意度調查結果的Press Ganey公司
單單在2014年賺進了超過美金2億8千萬元
這已經是一種新形成的行業

滿意度有沒有可信度？

在2006年Medicare & Medicaid Services提供的滿意度調查指標包括
與醫師的溝通
與護理師的溝通
醫院工作人員的反應
醫院環境的整潔、安靜程度
疼痛控制
用藥的討論
出院的說明資訊
對醫院的整體評分
是否推荐此醫院等
但是這些指標滿意度的提升是否正確指出了病患安全、醫療品質的提升？
其實存疑

滿意度與醫療指標的相關性研究
正反面的意見都有
反面的意見如：
Medical Expenditure Panel Survey一項針對超過50000個病人的前瞻性世代研究顯示
在六年的研究期間內
滿意度高的病人有較高的住院率、醫療使用花費、藥物花費
但是同樣滿意度高的病人，在校正健康情形與共病之後，有更高的死亡率
費雪(Fisher ES)等人的研究也指出
針對三種疾病包括髖部骨折、大腸直腸癌與急性心肌梗塞
過度的醫療行為可以有較高的病患滿意度
但是也連結到更高的死亡率，卻沒有提高傳統的治療品質指標

也有對滿意度持正面意見的文章：
包括病患滿意度與醫囑的順從性呈正相關
與生活品質呈正相關
與某些癌症的早期發現早期治療呈正相關等

其實滿意度問的就是主觀的看法
本來就難有客觀的標準
「滿意度」可能隨著時間而不同
也可能與病患本身的期望值息息相關
而期望值又是另一個很主觀的看法
不同的問卷可以有不同的設計、不同的問法，
整個醫界、或單獨整形外科界目前也沒有公認的滿意度問卷可供使用與對比
我想這是病患滿意度的研究會有正反分歧最主要的原因
 

社會在走，對滿意度的敏感度還是要有

但是滿意度卻實在的與醫師診所的報酬營運相關
特別是整形外科病患的轉介很大一部分靠的就是病患主觀的滿意度與口耳相傳
我們要怎麼看待病患的滿意度呢？

我認為整形外科醫師需要體認的是
美容醫學病患的滿意度來自於綜合整個醫療過程的體驗
這包括了上述的各種滿意度評估指標
也包括了醫師手術或治療的結果

我們能做的，也應該盡力去做的就是
優先以醫療的本份上盡所有的能力來治療病人
再盡我們所能提供病人舒適愉悅的就醫環境
要了解滿意度很重要
可是不可以凌駕在專業的考量之上
如此而已