「整形外科門診手術（醫美手術、美容手術）應注意事項」讀後感：如何提高手術的安全性？－話整為您

這是是整形重建外科雜誌的繼續醫學教育CME文章讀後感

這篇文章主要在討論「在診所執行手術而要讓病人在當天回家不需住院」要注意的事項
我認為對於醫美整形診所的人員很有幫助
可以讓診所停下來思考是不是還有可以進步精進的地方
對於想接受美容整形手術的顧客也很有幫助
可以讓顧客以更客觀專業的角度評估診所
（Plast. Reconstr. Surg. 136: 89e, 2015）

要讓病人在診所開刀，開完刀能安全的回家
基本應考量的因素包括年齡、健康情形、身體的體型、是否患有其他疾病、
選擇的麻醉方式、是否有訓練有素的麻醉醫師與護理師、以及診所的設備。
所有的醫療器械都應經過衛生署核可，
而診所的所有設備、空間規劃、路線都應該持續受衛生局檢驗合格
是的，這些都是基本就應該考量進去的重點

病人的評估

要確認病人是否
1．有重大的疾病
2．對之前的手術或麻醉有不良的反應
3．病人的家族中是否有人對之前的手術或麻醉有不良的反應
4．是否有阻塞性的呼吸病變
5．是否對藥物過敏、目前使用中的藥物、以及可能的藥物交互作用反應
6．是否有抽煙、酗酒、甚至濫用毒品的習慣
7．是否使用心臟節律器

即使使用所謂睡眠麻醉（經靜脈麻醉，intravenous sedation），
也可能造成呼吸困難需要正壓呼吸、甚至插管
因此術前就應該評估是否為呼吸困難、或困難插管的病人
評估的重點包括
1．是否有喘鳴（stridor，上呼吸道阻塞時呼吸的聲音）、打鼾、或睡眠呼吸中止的經驗
2．是否過度肥胖
3．是否為短脖子、是否有頸椎的疾病
4．是否有張口困難、大舌頭、下頷骨退縮等情形
如果有上述這些情形，最好在醫院中有麻醉專業團隊來執行插管，並且考慮術後住院
有重大疾病如心臟病、肺部病變等，應該在手術前與專科醫師討論評估手術的安全性

鎮靜麻醉需要專業人員

所謂中度鎮靜，是指病人可以接受刺激而醒來，
病人可以自行維持暢通的呼吸道且可以自主呼吸
所謂深度鎮靜，是指病人很難接受刺激而醒來，
病人可能無法自行呼吸且可能無法自行維持暢通的呼吸道

在診所執行中度或深度鎮靜，
需要專業的麻醉人員（不是手術醫師）來執行麻醉鎮靜
而且在整場手術中持續監控病人的生命徵象

一個很重要的觀念是
鎮靜麻醉的深度是有可能有變化的、病患接受麻醉之後也有可能有變化
因此千萬不要以為做的只是小手術、很淺的鎮靜麻醉就不需要麻醉人員
只要是鎮靜、麻醉
就應該要由專業的麻醉人員（不是手術醫師）來執行、監控才能盡量降低風險

急救設備

要有合宜的設備能維持病人的呼吸道、給予病人正壓呼吸、以及氧氣
另外還應具備抽吸設備能抽痰抽血塊、急救藥物如正腎上腺素、
隨時充電具備功能的去顫器

離院的標準

病人要能維持清醒、能分辨時地人（oriented）、
可以適當地回答問題、能維持穩定的生命徵象，
且距上次給予麻醉反轉藥物已經至少有2小時以上
病人離開要清楚交待給負責任的成人，
且要給予他們書面的術後照顧指示與緊急連絡電話

特別要注意的藥物

使用Propofol與Methohexital應該要特別注意
這兩種藥物可以快速讓病人失去意識，但也會抑制心臟與呼吸功能
讓病人進入全身麻醉的狀態，
因此病人可能由中度鎮靜進入深度鎮靜、進入全身麻醉的狀態
雖然它的代謝也快，但是這兩種藥物沒有拮抗劑
使用這兩種藥物要有能力隨時監控並給予病人呼吸的輔助（比方正壓呼吸或插管）
不可以只是被動地等待藥物代謝

常用的局部麻醉藥物安全劑量為
Amides
Lidocaine 7mg/kg
Mepivacaine 7mg/kg
Bupivacaine 2.5-3mg/kg
Ropivacaine 4mg/kg
Esters
Tetracaine 1.5mg/kg
Procaine 14mg/kg
2-Chlorprocaine 20mg/kg
應該控制使用的劑量在這樣的安全劑量以下

其中的lidocaine如果加入生理食鹽水中做為tumescent組織腫脹液使用
安全劑量為35mg/kg
要注意血清中的最高濃度出現在給藥後的3-17小時內
因此在這段時間之內仍然要持續注意是否出現藥物的副作用

手術室中人員的溝通

手術室中的人員應該是訓練有素的醫師與護理人員
人員良好的溝通對於提高手術的安全有非常顯著的效果
溝通的重點包括
1．手術計畫與彼此可能遺漏的資訊
2．確實在手術部位劃記
3．執行手術前的暫停time-out，使用檢查表checklist逐一檢查相關的重點
Time-out的檢查表重點包括
1．團隊成員自我介紹名字與工作角色
2．手術的醫師、護理師與麻醉的醫師、護理師確認病人、手術部位與手術方法
3．預測手術中最關鍵的步驟、手術時間、與可能的失血量
4．麻醉科醫師確認病人有否特別需要、及麻醉風險等級
5．護理人員確認所有器械與布單的無菌
6．是否應給予術前的預防性抗生素

病人的安全一定是醫院診所執行手術最應該放在第一位的事項
訓練有素的專業團隊沒有辦法將所有的風險變不見
但是可以有效地降低風險發生的機率
並且在風險真的發生時候，給予正確與即時的應變