話整為您

整形外科期刊PRS常常有對整形外科教育
與整形外科醫師養成的金玉良言
美國Scott & White醫療中心的整形外科主任、住院醫師課程負責人Robert A. Weber與
哈佛醫學院的Havard medical international 的教學VP H. Thomas Aretz
發表在2012年PRS的文章
"Climbing the Ladder from Novice to Expert Plastic Surgeon"
(PRS 2012;130:241)
對於有心指導整形外科住院醫師、
或關心整形外科住院醫師養成的人很有幫助
說實話我覺得其實與做任何與career相關的專業養成都很類似
因此與大家分享這一篇文章，與我讀這一篇文章的感想


醫師的養成需要投注大量的資源與時間
但是否新鮮人、非專家在投注時間、不斷地練習後
就一定能變成專家呢？
答案是否定的
這也讓住院醫師教育與養成的計劃、方式愈來愈受到重視

有句話是這麼說的
"Practice makes perfect."但是現實生活中
"Practice makes permanent, not perfect."
有意義的學習、練習即使量少、時間短
產生的效果也遠優於無意義的、盲目的學習、練習
想要規劃教學的計劃，先要知道，
與剛入行的新鮮人、或非專家究竟有什麼不同？

在面對臨床問題時做出決策
整形外科醫師的決策步驟可以分解成如下圖：

問題
辨識問題是解決問題的第一步
辨識問題包括了解問題的存在、了解問題的嚴重性、依不同的原則排定處理問題的優先順序
有經驗的醫師在出了問題時能很快的警覺「出了問題」
經驗的累積能幫助這些辨識問題、「確認模式」的速度與正確性

我的選項
現實生活中解決問題的方法通常不只一種
有經驗的醫師通常能列出數種方法
選擇最合適的、並且還有一至兩個備案plan B
並且能擬定合理的步驟來完成這些解決問題的方法
亦即他們有龐大且與臨床相關的類比資料庫

我的選擇
有經驗的醫師在辨識出問題後
常常能直覺跳出最佳的選項
亦即有效的「捷徑」

行動
顯而易見
有經驗的外科醫師擁有豐富的技巧
在執行手術時能幫助病人
以更短的時間、更少的出血
更低的併發症機率完成手術

做好了嗎？
這是專家與非專家最大的差異點
專家在每一次的決策中能反覆檢查並從中獲得更多經驗
幫助他們在下一次的決策中不斷進步、做得更好
因此自我反省思考
是要成為專家最重要的一步

隨著經驗的累積
與解決問題的能力愈來愈好
愈來愈有自信
非專家與專家的思考內容大不相同
可以參考下面的表格

禪宗有個較玄的說法：
「悟道之前，見山是山，見水是水；見道之後，見山不是山，見水不是水；大徹大悟之後，見山還是山，見水還是水」
我覺得這個有一點玄
這篇西方人寫的論文提出了類似的四個階段
倒是更精確的指出整形外科醫師養成的特色與相對應的學習方法

四個階段

1. Unconscious Incompetent (You do not know that you do not know)你不知道你不知道
因為所見所知有限，在學習到新的能力之前
初學者常常不知道其實他不知道
也無法了解學習的意義 不知道自己處在這樣的階段
教師應該讓初學者了解學習的意義
與讓初學者意識到其實自己不知道不知道
這樣可以幫助初學者跨入第二階段
這個階段的學習另一個很重要的
是建立知識的廣度
並且將各個片段的知識連結起來形成日後可供利用的網路

2. Conscious Incompetent (You know that you do not know)你知道你不知道
通常第二年的住院醫師處在這個階段
他們了解他們不知道的東西比知道的東西還要多
而學習的愈多，就愈了解自己的無知
這樣的結果容易給自己壓力、容易使人挫折
也容易在學習上出現防衛的行為
教師在這一階段最重要的是給予支持與鼓勵
這個階段的學習要認識經典的、最常見且已有大量臨床證據支持的問題解答方法
反覆學習可以熟悉疾病、辨識出問題下正確的診斷
並且開始建立自己解決問題的捷徑

3. Conscious Competent (You know that you know)你知道你知道
隨著能力的開展
現階段的整形外科醫師學習地愈來愈快、也愈來愈容易抓到重點
通常總醫師處在這個階段
他們能從臨床的處置與反應直接學習，而且獲得成就感與信心
隨著習得新知識
並且自行融入自己的技巧與經驗
達到反射與熟練的境界
當然，學習目標愈複雜、或天份愈不夠
這樣演進所花的時間就愈久
這一階段的醫師可以自行獨立完成手術
但是還不到可以指導別人的程度
這一階段的學習目標要能快速輕易診斷常見的問題
有效率的從過往的經驗類比做出治療決策
建立愈來愈多屬於自己的捷徑
然後醫師會發現
精進讓自己如何獲得知識，比精進自己獲得什麼知識來的重要

4. Unconscious Competent (You Do not think about knowing)想都不用想，你就是知道
邁入大師階段的整形外科醫師可以有這樣的能力
他們學識豐富，而且能靈活地運用在臨床的問題上
他們形成了有效率的知識網路，幫助他們更快速更有效率的接收新知
這樣的良性循環讓他們更有動力將專業知識耕耘鑽研地更深入
臨床上常見他們有效率地解決了病人的問題
但是他們不需要就每一個細節去思考
事情就是這麼自然完成了

如何抵達第四個階段
學習活動要因應不同的階段有不同的設計
對第一個階段的初學者
要讓他們多觀看專家的做法、多問問題
在這個階段用一個問題來回答他們的問題是不適合的
討論太新觀念技巧的期刊會議可能也不適合
實際案例的模擬與討論可能就很適合
問他們的問題要圍繞who, what, where, and when
如果他們提出問題
盡量告訴他們問題的解答
並且告訴他們做出解答的邏輯推理
對他們會很有幫助

對於第二階段的學習者
要給予實做的經驗
不要一次給予太複雜的挑戰
可以給予分階段但較容易完成的問題讓學習者參與
問題要完全以整形外科醫師應具備的基礎知識、觀念與技巧為出發點
要讓這一階段的學習者能熟悉基本的疾病與處理方式
能分辨正確與不正確的資訊與處理方式
對第二階段的學習者提問要建立一個友善的環境
鼓勵他們思考與回答
可以使用比較與對比式的問題
讓他們嘗試著下決定
可以在他們回答後再問「What if...」
讓他們建立自己的後備計劃
與漸漸熟悉例外案例的處理方式
也可以請他們想一想「你要如何跟其他人解釋」
往第三階段邁進

到了第三階段的學習者則剛好相反
要給予這一階段的學習者較困難、較異常的資訊
從主動指導退居幕後
讓學習者自己試著解決各種問題
期刊會議對這個階段的學習者很有幫助，
併發症與死亡會議則可以提醒他們醫療上人力有時而窮的現實面
也可以幫助他們擴張自己的經驗與知識網路

到了第四個階段通常沒有人能教這些專家什麼了
但是專家可以自行學習
而且在醫學的領域
其實完美是不可能的
在這個階段的醫師除了自我精進
也負擔一定的社會責任與對後輩的教學義務
對於第一階段的後輩，Fuel the enthusiasm點燃他們的熱情
對於第二階段的後輩，Soothe the insecurities安慰他們的不安
對於第三階段的後輩，Loosen the rigidity圓融他們的銳氣
對於第四階段的後輩，Engage the wisdom精進他們的智慧