話整為您

 常常有人問我針對眼瞼下垂為何我喜歡後開來進行提眼肌手術？

為什麼不同於大多數醫師採用經皮膚（前開）來進行提眼肌手術，

而是採用經結膜（後開）來手術呢？

前篇來求診的病患主要是因為在眼皮不對稱、右眼皮過高、左眼皮呈現三眼皮，以及兩眼都有眼瞼下垂導致眼睛無神的情形來求診，

詳細的資料可以點選下方的連結參考。

前篇

  眼瞼下垂指的是上眼皮在睜開眼睛直視的情形之下，上眼皮下垂。

下垂的眼皮會蓋住過多的瞳孔，看起來就像沒有睡飽的樣子，或是被說像加菲貓！喵

正常的睜眼狀態下，下眼皮剛好切在瞳孔的下緣、或蓋住一點點瞳孔下緣；

上眼皮則會蓋住1~2mm的瞳孔上緣（大部分人的瞳孔半徑約為5mm）。

如下表，如果蓋住了2-3mm以上，就是眼瞼下垂，蓋住越多，眼瞼下垂越嚴重。

如果是兩隻眼睛對稱性的眼瞼下垂，看起來是睡不飽、沒有精神；

如果是單一眼睛眼瞼下垂、或兩眼眼瞼下垂程度不一，看起來就是大小眼。

 眼瞼下垂可以依下垂的程度，區分為Mild輕微、Moderate中度、以及Severe嚴重，如下表。

來門診時莊醫師會幫您檢查，除了基本的病史詢問、眼睛相關病史，還有重要的提眼肌功能評估，這點相當重要！

下圖是另一位病患實際測量提眼肌功能的照片，提眼肌功能兩眼都是14mm，屬於Good。

 如下表，提眼肌的提升距離在10-15mm為好good，

在6-9mm為尚可fair，不到5mm為不佳poor。

手術是最好的治療方式。

 手術的方式要看病患的狀況，如果提眼肌的功能還不錯，可以利用提眼肌拉近的縫合方式，提升提眼肌的效率。

如果提眼肌的功能不佳，需要使用別的肌肉當做拉高眼皮的動力，可能需要使用懸吊額肌的方式來做手術。

另外如果是之前做過眼皮的手術，則要考慮因為疤痕與手術沾黏可能造成的影響，與手術的不確定性。

 臨床上大部分的病人眼瞼下垂落在輕微到中度，如果病人的提眼肌功能在7mm以上（不錯的尚可fair以上），我喜歡使用經結膜的提眼肌提升手術。所謂「經結膜」就是俗稱的「後開」。

檢視眼皮的解剖結構，可以分為前層與後層。比較閉眼與張眼的示意圖，可以知道在眼皮睜閉的過程，後層的相對位置幾乎不變，但是前層，特別是隔板前後被拉縮的部位相對位置的變化很大。

理論上盡量保持前層的滑動性、減少阻力，能減少手術的不確定性。

  前開與後開的路徑示意圖如下圖：

  可以說明我比較喜歡經結膜進行提眼肌手術的原因：

  (1) 距離近

   手術不用經過眼皮睜閉應盡量保持滑順無阻力的「前層」，減少術後因沾黏產生的不確定性。

  (2) 解剖構造清楚

  從結膜手術（後開）更容易辨識解剖構造，讓手術結果更精準。

  (3) 拉提更有效率

 由結膜行提眼肌拉近縫合，相對是走在眼皮拉提的「內圈」，與由皮膚行提眼肌拉近縫合是走在「外圈」相比，內圈的拉提會更有效率。

 臨床上我大約90%的眼瞼下垂病人是應用經結膜的提眼肌手術進行，可以獲得不錯的結果。

  還是要提醒大家，這是我個人的做法與經驗。每一位醫師都可能有自己擅長的做法與合理的理由，只要能有效地幫助病患解決問題，就是好的方法。

 許多醫師由皮膚（前開）進行提眼肌手術也能達成很好的結果，大家仍可以多參考、交流。

 以下為一些經結膜（後開）提眼瞼肌手術的術前術後照片（敘述中的「左眼」指的是病人自己的左眼，「右眼」指的是病人自己的右眼）。

第一張是本文最前面提及的病人術前術後照。

上圖： 約45歲女性，術前兩眼都可見明顯的眼瞼下垂表現：眼皮蓋住瞳孔、眉毛往上翹、上眼眶凹陷、缺乏明顯的雙眼皮褶痕等。

 兩眼行切割式雙眼皮手術+經結膜提眼瞼肌手術，

 術前與術後一個月比較。

上圖：約50歲女性，術前兩眼皆為眼瞼下垂，蓋住了將近一半的瞳孔。

 兩眼行切割式雙眼皮手術+經結膜提眼肌手術，

  術前與術後三個月比較。

上圖：65歲女性，前來的主訴是大小眼、贅皮太多，但其實最重要的是左眼眼瞼下垂，因此兩眼很不對稱。

有趣的事，也因為這樣的關係，之前紋眼線的師傅特別牽就她的左眼，試圖將眼線紋高一點讓左眼遠遠看起來大一點。

右眼行傳統雙眼皮手術，左眼行切割式雙眼皮手術+經結膜提眼瞼肌手術，

 術後一個月比較。

上圖：25歲女性，求診是想讓雙眼皮高一點、明顯一點，希望這樣能讓眼睛看起來比較有神。

 解釋明白讓她眼睛有神的關鍵是手術矯正眼瞼下垂的情形，而非一味提高雙眼皮褶痕的高度。

 兩眼行經結膜提眼瞼肌手術，術後一個月比較。

 病患左眼雙眼皮外端為幼時之創傷性疤痕，與本次手術無關。

 上圖：23歲女性，因大小眼前來求診。

 可以明顯的發現因為眼睛的共軛現象，為了睜大提眼肌較無力的左眼，兩進眼睛一起睜大、兩邊的眉毛一起抬高，導致右眼眼皮拉的過高，反而呈現驚嚇的樣子。

 術前檢查要注意是否因Herling's law而忽略右眼也可能有眼瞼下垂的情形。

 左眼行經結膜提眼瞼肌手術，術後一個月比較。

上圖：25歲男性，與上上圖23歲女性類似的情形。

右眼行經結膜提眼瞼肌手術，術後一個月比較。

 個案一年後回診表示非常滿意手術的結果，手術前長時間容易眼睛與前額酸痛的情形也有顯著改善。

 個案手術前常常有眼睛前額痠痛，可能是因為原來提眼肌沒有效率，為了睜大眼睛，病患下意識的讓提眼肌與額肌過度出力，導致眼睛疲憊。

矯正眼瞼下垂的右眼，讓右眼的提眼肌作用變的有效率，因此術後不需要再讓提眼肌與額肌過度出力有關。

上圖：30歲男性，右眼是嚴重、左眼是中度的眼瞼下垂。

個案本身的條件及期望，不適合將雙眼皮的褶痕縫得過高，

 因此設計為較低的內雙雙眼皮褶痕。

  兩眼行切割式雙眼皮手術+經結膜提眼瞼肌手術，術後三個月比較。

上圖：20歲男性，單純左眼的眼瞼下垂。左眼行經結膜提眼瞼肌手術，術後一個半月比較。

上圖：30歲女性，之前在其他診所做過雙眼皮手術並不是雙眼皮的褶痕設計的不對稱，而是右眼的眼瞼下垂使得看起來大小眼。

 因此求診想問問看有沒有什麼方法可以改善讓雙眼更加分。

 經由術前的測量確認，我需在右眼行切割法清理疤痕組織與、降低雙眼皮褶痕高度，再行經結膜提眼瞼肌手術，

 才能達到最完美的狀態， 術後三個月比較，眼神感覺明顯進步很多。

本文作者為整形外科 莊昆霖醫師