加菲貓的眼睛有個特色,眯眯眼愛睡覺、又有一點賊賊賤賤的樣子
就卡通人物而言的確讓人喜愛
但是長在真人身上就不那麼討喜了
因為這樣的眼睛會讓人覺得睡不飽、沒有精神
眼睛無神、大小眼,要想到提眼瞼肌無力造成
前來詢問雙眼皮手術的病患中,有很高的比例會談到覺得自己
「眼睛無神」、「大小眼」
如果有這樣的主訴,一定要檢查是否有「提眼瞼肌無力」的情形
如果負責張開眼睛的肌肉「提眼瞼肌(Levator palpebrae superioris)」,
作用效果漸漸變差所導致臨床的症狀表現,這樣的情形我們稱為提眼瞼肌無力
漸近性的變化稱為退化性眼瞼下垂(involutional ptosis)。
也有人是天生的,稱為先天性眼瞼下垂(congenital ptosis)。
我們的眼球黑白分明,黑色的部位其實在正中央還有更黑的部位
黑色的外圍稱為Iris虹膜
黑色的中央最黑的地方稱為pupil瞳孔
正常的眼睛如果張開直視前方
在中間的縱軸線上 上眼皮是略為蓋住虹膜的,蓋住的距離大約有1mm
下眼皮則是剛好在虹膜圓形的切線下緣上
會有這樣的位置是負責張眼肌肉包括提眼瞼肌、Muller氏肌肉,以及負責閉眼的眼輪匝肌肌力平衡的結果。
但是如果提眼瞼肌沒有力氣,或是提眼瞼肌要拉動的距離變遠,導致向上拉動的效率變差,就會讓上眼皮往下掉,
厲害的話會蓋住虹膜超過2-3mm,這樣外觀看起來就會像加菲貓,形成沒有精神的眼神。
圖示:正常的虹膜半徑約為5.0-5.5mm,因為虹膜幾乎是個正圓,
臨床上可以測量由瞳孔正中心反光點到虹膜下緣的距離得知。
上圖的病人距離為5.0mm。
MRD1的臨床定義是上眼皮的下緣到瞳孔正中心反光點的距離,此圖的病人距離是0.5mm,
得知她的上眼皮蓋住虹膜的垂直距離是5.0-0.5=4.5mm
理學檢查表現
病人自己通常會下意識意識到這樣的情形,所以會想把眼皮拉高一點,
可是提眼瞼肌效率不好,所以就會用到提眉毛的額肌,
因此在眼瞼下垂的那一眼,常常可以看到眉毛不自然的往上提,
以及前額因為額肌用力產生了皺紋,
所以不但看起來睡不飽、更是愁眉苦臉。
如果是單側的病人有另一個特色,就是好的眼睛會張得很大,
甚至大到上眼皮的下緣跑到虹膜的上緣切線、甚至大到露出上眼白的情形,這樣的眼睛看起來是嚇到的眼神。
這是因為自主控制眼皮是「共軛」的,意思是要就一起張大、要就一起變小。
因為病灶側的眼皮掉下來了,所以病人想把眼皮拉高一點,
可是病灶側提眼瞼肌的效率不佳,所以一樣是無神的樣子,
但是對側提眼瞼肌的效率是好的,Muller氏肌肉的效率是好的,所以這一側的眼皮就提得很高了。
理學檢查表現自我檢測
了解這樣的情形,您也可以自我檢測,看看有沒有提眼瞼肌無力、眼瞼下垂的情形!
首先,請拍一張正面自然張眼看前方的照片。
接下來看這張照片:
(1) 眼神看起來有沒有無神的感覺
(2) 上眼皮的下緣有沒有蓋住很多虹膜
(3) 兩邊的眉毛高度有沒有一樣?額頭有沒有皺紋跑出來?
如果上面的問題您的答案都是YES!建議您可以找我了。
眼瞼下垂可能有很多原因,比方說之前受傷、神經的病灶包括動眼神經、自主神經、重症肌無力、中毒、用藥、感染、免疫疾病等。
治療當以造成眼瞼下垂背後的原因為主。比方說處理壓迫動眼神經的病灶、使用藥物治療重症肌無力等等。
若醫師確診是退化性眼瞼下垂,且提眼瞼肌仍有一定的肌力時,可以考慮以手術的方式改善外觀,
甚至有的人眼瞼下垂的很厲害、蓋住了瞳孔造成視線受阻,也可以改善這樣的情形。
手術是改善眼睛無神、大小眼的方法
手術的方式有許多種,
包括從前面經眼皮確實找到提眼瞼肌筋膜,並將其縫緊固定、從後面經眼皮內面的結膜切除部分結膜與Muller氏肌肉、
以及從後面經眼皮內面的結膜確實找到提眼瞼肌筋膜,並將其縫緊固定等方式。
這樣的手術不容易做,難處有幾點:
(1) 需選擇適當的病人,如果提眼瞼肌很沒有力氣,即使縫緊也很難將眼皮拉提到理想的高度
(2) 每個人的眼睛都是不對稱的。
如果這樣的病人術前是一隻眼睛的提眼瞼肌無力,因為兩邊肌力的不同、軟組織情況的不同
(開刀不是做雕刻可以將肌肉軟組織一刀一刀削到兩邊一樣!),
因此這樣的組織限制使得術後絕難達到完美的對稱。
但人的肉眼也不是這麼挑剔,只要將兩邊的眼皮高度術後差異控制在1mm以內,即可大大改善術前的不對稱,並達到視覺可以接受的效果。
(3) 手術是在局部麻醉之下進行,眼皮中會打入局部麻藥,可以止痛麻醉、止血另外有助於外科醫師剝離組織。
但打入麻藥之後、眼皮下刀出血之後、不同的時間點兩隻眼睛腫脹的程度就不一樣,
因此在術中要精準地比對兩隻眼睛是困難的。
(4) 很不幸的,縮短提眼瞼肌1mm,手術後並不是眼皮就上升了1mm。
據統計每縮短提眼瞼肌4mm,術後眼皮會上升約1mm,但是這是平均值,
不是每個病人都是這樣,在手術中打了麻藥後腫起來的眼皮,也讓預測術後的外觀更困難。
因此這樣的手術比單純的雙眼皮手術更加困難,也更挑人做,
不只是病人要挑有經驗的醫師執行,醫師也要挑合適的病人來做才能達到比較好的結果。
我個人採用的是經結膜確實找到提眼瞼肌,並將其縮短縫緊的方式。
這樣的方式有許多優點
(1) 確實找到解剖構造並行矯正
(2) 術後的結果較有預測性
(3) 拉出來的雙眼皮線模擬真實的肌肉-筋膜-眼瞼板-皮膚,效果自然
(4) 可以併行切割式雙眼皮
(5) 如為再次手術,一般的眼皮手術是從前面,會有沾黏,從後面的結膜進入沾黏較少,解剖構造改變也較少
案例分享
(上圖)病患的左眼行經結膜提眼瞼肌手術,術後因兩眼共軛,右眼本來用力睜眼的情形也改善,不再有「受驚嚇」的表情。
(上圖)病患的右眼行經結膜提眼瞼肌手術
(上圖)病患左眼行經結膜提眼瞼肌手術加切皮,右眼行傳統雙眼皮手術。
(上圖)病患雙眼行經結膜提眼瞼肌加切皮手術。
本文作者為整形外科 莊昆霖醫師
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