話整為您

顯微手術技藝與相關器械的發展
讓斷指重接在20世紀有顯著的進步
但是與其他醫學領域一樣
手術並非是完全的科學
有很大的一部分醫師也沒辦法掌握、病人也沒辦法掌握
在這個灰色地帶醫病的選擇
有的人說是「藝術」、有的人認為要靠「運氣」、也有的人靠的是求神問卜


在整形外科的教科書Grabb & Smith中
關於斷指重接的適應症表格
標題是「Amputations suitable for replantation」
我認為是很精準的用法
Suitable表示可以來考慮做重接(replantation)
而不是絕對要考慮做重接absolute for replantation
更不是絕對要給他接過去absolute for successful replantation
舉例來說表格中的thumb是可以來考慮做重接
但是病人不會完全照著教科書生病
如果今天病人也有
「Absolute contraindications to replantation」(絕對不要接，連考慮都不考慮)
比方說他還有很明顯的外傷血氣胸
應該沒有哪個醫師會認為讓病人在血行動力不穩的情形之下
接受全身麻醉好幾個小時來救手指是明智的選擇

所以醫療上沒有絕對的黑與白
總是有一大片灰色的地帶需要靠醫師的判斷
這也是醫療很難被電腦程式取代的原因
密西根醫學院附設醫院的手外科權威Kevin Chung發表在今年整外頂尖雜誌的一篇文章
(PRS 2016 137:1193)
從很新鮮的角度來看斷指重接這件事
他比較東西方日本與美國的整形/手外科醫師對斷指重接的看法
他採用的是問卷的方法
比較回覆的32位美國醫師、34位日本醫師

有幾個結論
1. 醫師面對斷指病人給的建議，會受到包括
    文化背景、個人喜好、病人受傷的機轉、病人身體條件與醫師的專業經驗所影響
2. 針對模擬病人(30歲不抽菸的建康男性)，
    不管在食指、小拇指、近位指間關節、遠位指間關節的斷指
    美國醫師只有25-38%會嘗試做斷指重接
    日本醫師則有88-97%會嘗試做斷指重接
    如果是斷指情形很差、在小拇指的遠位指間關節斷指
    美國醫師則更只有9%會嘗試做斷指重接
    日本醫師則有41%會嘗試
3. 針對斷指重接，或做截指術後六個月的恢復情形做評估
    差異主要有三項
    在做截指術後指尖末端的感覺
    美國醫師超過90%評估感覺為好、非常好、或完美
    日本醫師則只有68%評估感覺為好、非常好、或完美
    還有對截指術後的外觀
    美國醫師有47%認為普通、或不佳
    日本醫師則有91%認為普通、或不佳
    另外對重新回到職場工作所需要的時間
    如果是採用斷指重接
    美國醫師認為可以在4個月之內重回職場的比例是22%
    日本醫師認為可以在4個月之內重回職場的比例是50%
    對比如果是採用截指術
    美國與日本醫師都有超過97%認為可以在4個月之內重回職場
4. 對於病人有一隻指頭是斷指的病人
    美國醫師有94%不認為或強烈反對這樣的病人是殘廢(disabled)
    日本醫師則有88%不認為或強烈反對
 
    美國醫師有88%強烈反對這樣的病人的就業能力比不上其他人(less employable)
    日本醫師有35%

    美國醫師有78%不認為這樣的病人會被其他人拒絕(avoided by some people)
    日本醫師有56%

我們會發現不但文化的差異造成醫師多樣化的看法與選擇
即使是同樣文化的醫師族群裡
也沒有任何一個問題有100%一致的共識與答案

接續一隻斷指平均可能需要四個小時
要接續的構造包括骨骼、伸肌腱、屈肌腱、動脈、靜脈、神經、以及皮膚
動靜脈與神經的接合需要在顯微鏡下用比頭髮還要細得多的線做縫合
做完手術後至少在接下來的一週內還要擔心因各種不同的原因
可能導致循環不佳要再次手術
依據莫非定律循環不佳發生的時間常常在深夜
可能又要花好幾個鐘頭進手術室確認病因、可能要再從別的地方拿血管來接合
或仍然逃不過截指的命運
如果再來看台灣的健保制度
我想沒有任何一個制度是能夠完全規範所有的細節
凡事總有例外
但是一個好的制度必需要鼓勵、獎勵肯投入時間、
在合理的情形之下挑戰更高難度、對病人更有利的治療的醫師

希望在健保制度照顧之下的台灣人
能珍惜願意廢寢忘食
在顯微鏡下一針一線為病人接續斷指的醫師
否則斷指重接這項精細工藝
有一天也可能在台灣失傳