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  正如俗諺所言：「犯錯乃是人性」。任何系統只要由人類來執行都有犯錯可能，靠期望人能百分之百不出錯的系統，是註定失敗的系統。

人為因素如何影響手術安全是很重要的議題。

如何正視人性的弱點並且加以防止，就能有效的增進手術的安全。有一種能有效降低出錯機率的方法，那就是檢查，檢查，再檢查，檢查一次不夠，那就再檢查一次，如果還有時間，那就檢查第三次。

要檢查什麼？其實是例行的手術工作都要面對的事，包括病人姓名、團隊成員與職責、手術左右邊、可能的手術瓶頸、預期的出血量、手術時間等瑣碎但是一定會操作的事項。

 利用檢查表將這些瑣碎的事項不遺漏地、有系統地排列並逐項檢查。

在航空業改善飛行安全的幫助有目共睹，自2009年則逐漸推廣應用到醫學上。

執行檢查表的貫徹度很重要，如果只是照本宣科的唸過一個又一個項目卻沒有真的用心去檢查，檢查表不會有真的幫助。

只要團隊的成員都有共識、由特定的領袖（通常是手術的主刀醫師）一次又一次的確實按照檢查表執行檢查，自然手術會變得更安全確實。

 檢查表從最早只有在手術前time out，漸漸延伸到手術前、手術中、手術後在恢復室內的檢查表。

檢查表不一定要一項一項打勾或簽名，如同湯姆克魯斯在「美國製造」有一段起飛前的檢查，逐項唸過確認，不用拿筆也有效果。

如同在機上由機長親自帶領執行檢查表，在手術房中最好也是由主刀的醫師親自帶領執行檢查表。但是手術病人安全的改善也不能期待僅靠Copy航空業的檢查表策略。

手術技術的訓練、醫病資訊對等的促進、醫院文化等特屬於醫療面的面向也都要尋求進步，才是正解。

 其中醫療行為（手術）中的夥伴，包括麻醉科醫師與護理師、刷手、流動人員等的參與非常重要。比方說鼓勵護理人員在看到醫療錯誤發生時能提出疑問，是正確的態度。

在手術中病人的安全是最重要的事，這是需要一再被強調且深植於手術團隊心中的事。另外，如同自動化工廠作業一旦發現問題員工有權利立刻停止生產線作業一樣，

手術中的每一位組員也應該都有這樣的權力，也就是發現問題能要求整個團隊先暫停的權力。

比方說：「呃，我需要確認一下，這裡清點的時候少了一塊紗布。」然後請醫師暫停手邊的縫合作業，先一起再清點一次紗布。

另外鼓勵病人的參與，特別是整形手術有許多局部麻醉的病人，讓病人參與團隊是正確的事，如說請病人自己回答姓名、手術的部位、手術的方式等。

術前劃記則是一種強迫病人參與的方法。術前劃記不單單能避免開錯手、開錯邊，還能讓病人也感受到整個團隊對病人安全的重視，進而自發地也重視自己的安全。

本文作者為整形外科 莊昆霖醫師